Nom * Prénom * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Adresse e-mail * Gynécologue * - Sélectionner -Dr Catherine AERTSDr Ana-Luisa BEYRA-VANNESTEDr Véronique BOONDr Julie BAVAYDr Etienne LONGUEVILLEDr Jean-Christophe LOUSSEDr Jean-Philippe MAGRITTEDr Vincent MALVAUXDr Hélène SCHOLTESDr Loredana VALCU-PETREDr Jean-Christophe VEROUGSTRAETEAssistant Prescription demandée * Si il y a lieu, merci de précisier le dosage, le format et le conditionnement (comprimés, ovules, boite de 3-6-13 plaquettes). Ex : Deso 20, une boite de 13 plaquettes Ex : Utrogestan ovules Texte libre Mode d'envoi * Je passerai chercher la prescription au secretariat du service gynecologie entre 8h et 17h. Prescription à envoyer à mon adresse. Rue et numéro * Code postal * Commune * Anti-SPAM