Nom * Prénom * Numéro de registre national * Téléphone(n° de GSM de préférence, format +32 XXX XXX XXX) * E-mail * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année19191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 Nom du service * - Sélectionner -Centre médical de Jodoigne(toutes spécialités confondues)Centre médical de Wavre(toutes spécialités confondues)Polyclinique de Louvain-La-Neuve(toutes spécialités confondues)AnesthésiologieCardiologieCentre de vaccinationChirurgie de l'appareil locomoteur/orthopédieChirurgie générale et abdominaleChirurgie plastiqueChirurgie vasculaire et thoraciqueClinique de la douleur-AlgologieClinique du seinConsultation allaitementConsultation Prénatale Sage-femmeDentisterie Préparation prénatale aquatiqueDermatologieEndoscopieGastro-entérologie (Sauf endoscopie)GynécologieHématologieKinésithérapie (Sauf cardiaque et pneumo)Médecine Interne, Diabétologie et EndocrinologieMédecine nucléaireMédecine PhysiqueNeurologie et NeurochirurgieNephrologie/dialyseOncologieOphtalmologieORLPédiatrie et polysomnographiePneumologie et polysomnographieRadiologie clinique Saint-PierreRadiologie centre médical de WavreRadiologie Polyclinique LLNRhumatologieStomatologieUrologie Nom du médecin/paramédical * Date du rendez-vous * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année201920202021202220232024 Il n'est possible d'annuler un rendez-vous qu'au moins 48h à l'avance. Heure du rendez-vous * Heure Heure01234567891011121314151617181920212223 : Minute Minute001020304050 Anti-SPAM Quel est le code dans l'image ? * Entrez les caractères affichés dans l'image ci-dessus.