Nom * Prénom * Numéro de registre national * Téléphone(n° de GSM de préférence, format +32 XXX XXX XXX) * E-mail * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année19181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018 Nom du service * - Sélectionner -Centre médical de Jodoigne(toutes spécialités confondues)Centre médical de Wavre(toutes spécialités confondues)Polyclinique de Louvain-La-Neuve(toutes spécialités confondues)AnesthésiologieCardiologieCentre de vaccinationChirurgie de l'appareil locomoteur/orthopédieChirurgie générale et abdominaleChirurgie plastiqueChirurgie vasculaire et thoraciqueClinique de la douleur-AlgologieClinique du seinConsultation allaitementConsultation Prénatale Sage-femmeDentisterie Préparation prénatale aquatiqueDermatologieEndoscopieGastro-entérologie (Sauf endoscopie)GynécologieHématologieKinésithérapie (Sauf cardiaque et pneumo)Médecine Interne, Diabétologie et EndocrinologieMédecine nucléaireMédecine PhysiqueNeurologie et NeurochirurgieNephrologie/dialyseOncologieOphtalmologieORLPédiatrie et polysomnographiePneumologie et polysomnographieRadiologie clinique Saint-PierreRadiologie centre médical de WavreRadiologie Polyclinique LLNRhumatologieStomatologieUrologie Nom du médecin/paramédical * Date du rendez-vous * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année201820192020202120222023 Il n'est possible d'annuler un rendez-vous qu'au moins 48h à l'avance. Heure du rendez-vous * Heure Heure01234567891011121314151617181920212223 : Minute Minute001020304050 Anti-SPAM Quel est le code dans l'image ? * Entrez les caractères affichés dans l'image ci-dessus.