Nom * Prénom * Numéro de registre national * Téléphone(n° de GSM de préférence, format +32 XXX XXX XXX) * E-mail * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Nom du service * - Sélectionner -Centre médical de Jodoigne(toutes spécialités confondues)Centre médical de Wavre(toutes spécialités confondues)Polyclinique de Louvain-La-Neuve(toutes spécialités confondues)AnesthésiologieCardiologieCentre de vaccinationChirurgie de l'appareil locomoteur/orthopédieChirurgie générale et abdominaleChirurgie plastiqueChirurgie vasculaire et thoraciqueClinique de la douleur-AlgologieClinique du seinConsultation allaitementConsultation Prénatale Sage-femmeDentisterie Préparation prénatale aquatiqueDermatologieEndoscopieGastro-entérologie (Sauf endoscopie)GynécologieHématologieHôpital de jour GériatriqueKinésithérapie (Sauf cardiaque et pneumo)Médecine Interne, Diabétologie et EndocrinologieMédecine nucléaireMédecine PhysiqueNeurologie et NeurochirurgieNephrologie/dialyseOncologieOphtalmologieORLPédiatrie et polysomnographiePneumologie et polysomnographieRadiologie clinique Saint-PierreRadiologie centre médical de WavreRadiologie Polyclinique LLNRhumatologieStomatologieUrologieYoga prénatal Nom du médecin/paramédical * Date du rendez-vous * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année202020212022202320242025 Il n'est possible d'annuler un rendez-vous qu'au moins 48h à l'avance. Heure du rendez-vous * Heure Heure01234567891011121314151617181920212223 : Minute Minute001020304050 Anti-SPAM Quel est le code dans l'image ? * Entrez les caractères affichés dans l'image ci-dessus.