Gynécologie - Demande de documents Retour sur la page de Gynécologie Demande de documents Gynécologie - Demande de documents Nom *Prénom *Numéro de téléphone *Date de naissance *Jour *12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois *janvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre Année *19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Adresse e-mail *Gynécologue *Dr Aerts CatherineDr Bavay JulieDr Bernard MarionDr Bettendorff JulieDr Beyra-Vanneste Ana-LuisaDr Boon VéroniqueDr Lousse Jean-ChristopheDr Magritte Jean-PhilippeDr Malvaux VincentDr Scholtes HélèneDr Valcu-Petre ClaudiaDr Verougstraete Jean-ChristopheDr Verreth Lucie Vous souhaitez *Une demande d'examenUne attestation de grossesseUne copie de votre dossier - rapport d'hospitalisationAutreAutre résultat souhaité *Demande d'examen : veuillez préciser *Un bon de prise de sangPrise de sang de début de grossesse ou préconceptionelle (à faire à jeun)Test de grossesseSérologie: Toxo, CMV, ParvovirusDosage des hormones thyroidiennesDosage des hormones pour évaluation de ménopauseUn bilan sérologiqueAutre Autre type de prise de sang *Je souhaite une copiede mon dossier médicaldu rapport de mon hospitalisationdu protocole opératoireDate de mon hospitalisation/interventionJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Moisjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre Année201920202021202220232024202520262027202820292030 Mode de réception des documents *Je passerai chercher les documents au secrétariat de gynécologie entre 8h et 17hDocuments à envoyer à mon adresseMon adresse postaleCommuneCode postalRue et numéroPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle ClippertonÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizstanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Questions et commentairesLeave this field blankEnvoyer
