Gynécologie - Demande de documents Retour sur la page de Gynécologie Demande de documents Gynécologie - Demande de documents Nom *Prénom *Numéro de téléphone *Date de naissance *Jour *12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois *janvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre Année *19241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Adresse e-mail *Gynécologue *Dr Aerts CatherineDr Bavay JulieDr Bernard MarionDr Bettendorff JulieDr Beyra-Vanneste Ana-LuisaDr Boon VéroniqueDr Lousse Jean-ChristopheDr Magritte Jean-PhilippeDr Malvaux VincentDr Scholtes HélèneDr Valcu-Petre ClaudiaDr Verougstraete Jean-ChristopheDr Verreth Lucie Vous souhaitez *Une demande d'examenUne attestation de grossesseUne copie de votre dossier - rapport d'hospitalisationAutreAutre résultat souhaité *Demande d'examen : veuillez préciser *Un bon de prise de sangPrise de sang de début de grossesse ou préconceptionelle (à faire à jeun)Test de grossesseSérologie: Toxo, CMV, ParvovirusDosage des hormones thyroidiennesDosage des hormones pour évaluation de ménopauseUn bilan sérologiqueAutre Autre type de prise de sang *Je souhaite une copiede mon dossier médicaldu rapport de mon hospitalisationdu protocole opératoireDate de mon hospitalisation/interventionJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Moisjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre Année201720182019202020212022202320242025202620272028 Mode de réception des documents *Je passerai chercher les documents au secrétariat de gynécologie entre 8h et 17hDocuments à envoyer à mon adresseMon adresse postaleCommuneCode postalRue et numéroPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle ClippertonÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizstanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Questions et commentairesLeave this field blankEnvoyer