Gynécologie - Demande de renouvellement de prescription

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Demande de renouvellement de prescription

Nom

Prénom

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Adresse e-mail

Gynécologue

Prescription demandée

Si il y a lieu, merci de précisier le dosage, le format et le conditionnement (comprimés, ovules, boite de 3-6-13 plaquettes). Ex : Deso 20, une boite de 13 plaquettes Ex : Utrogestan ovules

Texte libre

Mode de réception

Je passerai chercher la prescription au secretariat du service gynécologie entre 8h et 17h

Prescription à envoyer à mon adresse postale

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