Maternité | Formulaire repas

Vous trouverez ci-dessous le formulaire qui vous permettra de choisir vos repas à la maternité. 

Pour consulter le menu du jour, cliquez ici. 

Commande repas maternité

!! Attention : ce questionnaire ne s'adresse pas aux patientes atteintes d'un diabète de type 1 ou de type 2. Pour ces patientes, l'encodage du menu sera réalisé par la diététicienne.

!! En fonction de l'heure d'encodage du présent formulaire, le premier repas suivant peut ne pas être assuré selon les desidératas encodés !

Coordonnées
Régime spécifique 
En cochant cette case, j'assume la responsabilité des choix réalisés 

PETIT DÉJEUNER

Pour le petit-déjeuner, vos choix seront identiques aux différents petits-déjeuners que vous passerez à la Clinique St-Pierre.

Boisson 
---
Pains 
En supplément (payant) :
Matière grasse
Garniture (2 choix possibles)
Collation matinée (servie sur le plateau petit-déjeuner) 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le petit déjeuner (du jour)

DÎNERS

Boissons 
Supplément boissons

DÎNER JOUR 1

Plat 
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le dîner (du jour)

DÎNER JOUR 2

Vous pouvez ajouter 1 supplément payant maximum
Plat 
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le dîner (du jour)

SOUPERS

Boisson 
---
Supplément boisson

SOUPER JOUR 1

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour)

SOUPER 2

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour)