Maternité | Formulaire repas

Vous trouverez ci-dessous le formulaire qui vous permettra de choisir vos repas à la maternité. 

Pour consulter le menu du jour, cliquez ici. 

Commande repas maternité

!! Attention : ce questionnaire ne s'adresse pas aux patientes atteintes d'un diabète de type 1 ou de type 2. Pour ces patientes, l'encodage du menu sera réalisé par la diététicienne.

! Si le formulaire est encodé après 9h30, le dîner 1 sera prévu le lendemain et le souper 1 prévu le soir même.

! Si le formulaire est encodé après 13h30, le dîner 1 et le souper 1 seront prévus le lendemain.

Ce formulaire ne peut être rempli qu'une seule fois durant votre séjour en maternité. Merci de vérifier vos choix avant validation afin d'éviter toute erreur dans la préparation de vos repas.
Coordonnées de la patiente en maternité
Régime spécifique 

En cas de régime spécifique, vos repas seront adaptés.

Les choix encodés dans ce présent formulaire sont valables 48h. En cas d'hospitalisation prolongée, le formulaire peut être réencodé. 
En cochant cette case, j'assume la responsabilité des choix réalisés 

PETIT DÉJEUNER

Pour le petit-déjeuner, vos choix seront identiques aux différents petits-déjeuners que vous passerez à la Clinique St-Pierre.

Boisson 
---
Pains 
En supplément (payant) :
Matière grasse
Garniture (2 choix possibles)

Merci de sélectionner au maximum deux choix.

Collation matinée (servie sur le plateau petit-déjeuner) 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le petit déjeuner (du jour)

/!\ Pas de choix pour le petit-déjeuner de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire.

Merci de mentionner la/les date(s) pour mon accompagnant

DÎNERS

Boissons 
Supplément boissons
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le dîner (du jour)

/!\ Pas de choix pour le dîner de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire (8€/repas).

Merci de mentionner la/les date(s) pour mon accompagnant

DÎNER JOUR 1

Plat 
Dessert 

DÎNER JOUR 2

Plat 
Dessert 

DÎNER JOUR 3

Plat 
Dessert 

DÎNER JOUR 4

Plat 
Dessert 

SOUPERS

Boisson 
---
Supplément boisson
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour).

/!\ Pas de choix pour le souper de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire (8€/repas).

Merci de mentionner la/les date(s) pour mon accompagnant

SOUPER JOUR 1

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 

SOUPER JOUR 2

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 

SOUPER JOUR 3

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 

SOUPER JOUR 4

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 
Je confirme avoir vérifié mes choix (un seul envoi de formulaire possible)