Maternité | Formulaire repas

Vous trouverez ci-dessous le formulaire qui vous permettra de choisir vos repas à la maternité. 

Pour consulter le menu du jour, cliquez ici. 

Commande repas maternité

!! Attention : ce questionnaire ne s'adresse pas aux patientes atteintes d'un diabète de type 1 ou de type 2. Pour ces patientes, l'encodage du menu sera réalisé par la diététicienne.

!! En fonction de l'heure d'encodage du présent formulaire, le premier repas suivant peut ne pas être assuré selon les desidératas encodés !

! Ce formulaire ne peut être rempli qu'une seule fois durant votre séjour en maternité ( - de 3 jours). Merci de vérifier vos choix avant validation afin d'éviter toute erreur dans la préparation de vos repas.
Coordonnées
Régime spécifique 
En cochant cette case, j'assume la responsabilité des choix réalisés 

PETIT DÉJEUNER

Pour le petit-déjeuner, vos choix seront identiques aux différents petits-déjeuners que vous passerez à la Clinique St-Pierre.

Boisson 
---
Pains 
En supplément (payant) :
Matière grasse
Garniture (2 choix possibles)
Collation matinée (servie sur le plateau petit-déjeuner) 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le petit déjeuner (du jour)

Pas de choix pour le petit-déjeuner de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire.

DÎNERS

Boissons 
Supplément boissons

DÎNER JOUR 1

Plat 
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le dîner (du jour)

DÎNER JOUR 2

Vous pouvez ajouter 1 supplément payant maximum
Plat 
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le dîner (du jour)

Pas de choix pour le dîner de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire.

SOUPERS

Boisson 
---
Supplément boisson

SOUPER JOUR 1

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour)

SOUPER 2

Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour)

Pas de choix pour le souper de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire.

Je confirme avoir vérifié mes choix (un seul envoi de formulaire possible)