Maternité | Formulaire repas Vous trouverez ci-dessous le formulaire qui vous permettra de choisir vos repas à la maternité. Pour consulter le menu du jour, cliquez ici. Commande repas maternité !! Attention : ce questionnaire ne s'adresse pas aux patientes atteintes d'un diabète de type 1 ou de type 2. Pour ces patientes, l'encodage du menu sera réalisé par la diététicienne.!! En fonction de l'heure d'encodage du présent formulaire, le premier repas suivant peut ne pas être assuré selon les desidératas encodés ! ! Ce formulaire ne peut être rempli qu'une seule fois durant votre séjour en maternité ( - de 3 jours). Merci de vérifier vos choix avant validation afin d'éviter toute erreur dans la préparation de vos repas.CoordonnéesPrénomNomAdresse emailDate de naissance *Jour *12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois *janvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre Année *19761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Date d'entrée à l'hôpital *Allergies alimentairesAversions alimentairesRégime spécifique *Aucun régime particulier à signalerSans glutenSans lactoseVégétarienToxoplasmose non immuniséeAutreSi autre précisez : En cochant cette case, j'assume la responsabilité des choix réalisés *OuiPETIT DÉJEUNERPour le petit-déjeuner, vos choix seront identiques aux différents petits-déjeuners que vous passerez à la Clinique St-Pierre. Boisson *Eau plateEau pétillanteThéTisaneCaféLaitChicoréeCacao---SucrePains *Pain blancPain grisBiscottesCorn flakes + laitSandwichPetit pain multi-céréalesEn supplément (payant) : Jus d'orange* (+2€)Jus de pomme* (+2€)Pain au chocolat* (+2€)Granola + yahourt (+2€)Pas de supplémentMatière grasseMinarineBeurreGarniture (2 choix possibles) MielSirop de LiègePâte à tartinerConfitureFromage à tartinerCollation matinée (servie sur le plateau petit-déjeuner) *Fruit fraisYahourt aux fruitsYahourt natureFromage blancUniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le petit déjeuner (du jour)Pas de choix pour le petit-déjeuner de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire.OuiNonPage suivanteDÎNERSBoissons *Eau plateEau pétillanteSupplément boissonsJus d'orange (+2€)Jus de pomme (+2€)Coca cola (+2€)Coca cola zero (+2€)Limonade (+2€)Orangeade (+2€)Pas d'autre boisson souhaitéeDÎNER JOUR 1Plat *Plat du jourSpaghetti bolognaisePoisson du jourPlat végétarienVol au ventDessert *Dessert du jourFruit fraisCrèmeYahourt aux fruitsYahourt natureFromage blancUniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le dîner (du jour)OuiNonDÎNER JOUR 2Vous pouvez ajouter 1 supplément payant maximumPlat *Plat du jourSpaghetti bolognaisePoisson du jourPlat végétarienVol au ventDessert *Dessert du jourFruit fraisCrèmeYahourt aux fruitsYahourt natureFromage blancUniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le dîner (du jour)Pas de choix pour le dîner de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire.OuiNonPage suivanteRetourSOUPERSBoisson *Eau plateEau pétillanteThéTisaneCaféLaitChicorée---sucreSupplément boissonJus d'orange (+2€)Jus de pomme (+2€)Limonade (+2€)Orangeade (+2€)Coca cola (+2€)Coca cola zero (+2€)Pas de boisson supplémentaireSOUPER JOUR 1Pains *Pain blancPain grisBaguetteSandwichPetit pain multi-céréalesPlat *Assiette du chefFromage du jourCharcuterie du jourMatière grasseMinarineBeurreDessert *Dessert du jourFruit fraisCrèmeYahourt aux fruitsYahourt natureFromage blancUniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour)OuiNonSOUPER 2Pains *Pain blancPain grisBaguetteSandwichPetit pain multi-céréalesPlat *Assiette du chefFromage du jourCharcuterie du jourMatière grasseMinarineBeurreDessert *Dessert du jourFruit fraisCrèmeYahourt aux fruitsYahourt natureFromage blancUniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour)Pas de choix pour le souper de l'accompagnant.e. Il s'agit du menu ordinaire.OuiNonJe confirme avoir vérifié mes choix (un seul envoi de formulaire possible) *OuiLeave this field blankSoumettre le formulaireRetour