Maternité | Formulaire repas

Vous trouverez ci-dessous le formulaire qui vous permettra de choisir vos repas à la maternité. 

Pour consulter le menu du jour, cliquez ici. 

Commande repas maternité

!! Attention : ce questionnaire ne s'adresse pas aux patientes atteintes d'un diabète de type 1 ou de type 2. Pour ces patientes, l'encodage du menu sera réalisé par la diététicienne.

Coordonnées
Régime spécifique 
En cochant cette case, j'assume la responsabilité des choix réalisés 

PETIT DÉJEUNER

Pour le petit-déjeuner, vos choix seront identiques aux différents petits-déjeuners que vous passerez à la Clinique St-Pierre.

Vous pouvez sélectionner maximum 3 suppléments payants pour les petits-déjeuners (indiqués avec une *)
Boissons 
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Suppléments boissons
Pains 
Supplément pain
Matière grasse
Garniture 
Collation matinée (servie sur le plateau petit-déjeuner) 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant.e prendra le petit déjeuner (du jour)

DÎNER 1

Vous pouvez ajouter maximum 1 supplément payant
Boissons 
Supplément boissons
Plat 
Dessert 

DÎNER 2

Vous pouvez ajouter 1 supplément payant maximum
Boissons 
Supplément boissons
Plat 
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le dîner (du jour)

SOUPER 1

Vous pouvez ajouter 3 suppléments payants maximum
Boissons 
---
Suppléments boissons
Pains 
Plat 
Matière grasse
Dessert 
Uniquement pour les chambres privées : mon accompagnant prendra le souper (du jour)